背景：
电影史上有个经典角色——Mr. Bean，中文唤作憨豆先生。浮夸的肢体语言是他的表演艺术，遇到事时憨豆先生眉毛会夸张的竖起，瞪得滴溜溜圆滚滚突出的大眼睛成了他的招牌表情（如图1）。而在内分泌科及核医学科门诊中，经常会遇到一些为和Mr. Bean有着一双同样瞪大溜圆眼睛而犯愁的甲状腺功能亢进（甲亢）患者，这是为什么呢？
图1 憨豆先生招牌表情
众所周知，甲状腺功能亢进（甲亢）是由于甲状腺激素分泌过多导致的疾病，男女均可发病，以中青年女性较为多见。其主要临床表现是多食易饥、消瘦、怕热多汗、心悸、易激动等，其中恶性突眼症状（如图2）就是甲亢的常见表现之一，很多患者来医院就诊的首要原因即畏光、眼睑水肿、视力减退，眼球活动度下降，容易疲劳等。
武打明星李连杰先生不幸罹患甲亢，疾病不仅影响了他自己的生活，也几乎摧毁了他的影视事业，而且深受疾病影响的他，外貌发生了翻天覆地的变化（如图3）。这种状如憨豆先生的招牌大眼睛在医学上有个专业名词，即甲状腺相关性眼病(thyroid associated ophthalmopathy, TAO)。甲状腺相关性眼病的具体表现：眼球突出，眼白外露，看起来怒目圆睁；患者眼部会感觉有明显的异物感，眼睛干涩胀痛，同时可能还伴有畏光、迎风流泪、视野范围缩小，球结膜充血等症状，严重时还会出现复视，即视物有重影，视力下降明显，进展迅速或病情危重者甚至可引起失明。总之，突眼是甲状腺功能亢进的典型表现之一，不仅危害着患者的身心健康，还严重的影响了患者的外观、外貌，让患者痛苦，严重者甚至危及生命。
图3 李连杰先生患病前后对比
根据不完全统计，甲状腺相关性眼病是成年人最常见的眼眶疾病，发病率居眼眶病的首位，是一种器官特异性的自身免疫性疾病，与甲状腺功能异常有关。病程主要分为活动期与静止期，不同分期的治疗方案存在较大差异，对于活动期患者，多采用药物治疗、放射治疗等，而对于静止期患者，多采用手术治疗。因此，准确评价TAO的炎性反应状态在指导治疗方面具有重要的作用。对于TAO分期，核医学显像有妙招儿。TAO显像设备：
单光子发射计算机断层扫描/计算机断层扫描（single photon emission computed tomography/computed tomography，SPECT/CT）是一种放射性核素显像检查手段，其综合了SPECT和CT的优势，能够精准成像、提示病灶相关信息，被广泛应用于恶性肿瘤、冠心病及甲状腺功能亢进等疾病的早期诊断中。（如图4）。
图4工作人员操作西门子高端Symbia Intevo Bold型 SPECT/CT
对于临床甲状腺相关性眼病的分期，按照欧洲甲状腺眼病协作组（European Group On Graves′ Orbitopathy，EUGOGO）指南中临床活动性评分（clinical activity score，CAS）分为活动期组（CAS≥3 分）和非活动期组（CAS<3 分），积分如下表所示。
TAO显像示踪剂：
99Tcm‑二乙烯三胺五乙酸（diethylenetriaminepentaacetic acid，DTPA）是一种敏感的炎性活动标志物，目前已于核医学科常规开展使用。活动期TAO患者可见放射性核素在眼外肌、泪腺、球后脂肪组织等眼眶组织中异常浓聚、增强，放射性核素摄取明显增高（图5中A）。非活动期TAO患者放射性核素摄取轻度增高（图5中B）。健康志愿者无明显或仅有轻度的放射性核素摄取，表现为“冷区”（图5中C）
图5 不同活动期TAO及健康志愿者的SPECT/CT显像
A示甲状腺相关眼病（TAO）活动期组患者，放射性核素在眼外肌、泪腺、球后脂肪组织等眼眶组织中异常浓聚、增强；B示TAO非活动期组患者，放射性核素摄取轻度增高；C示对照组健康志愿者，无明显或仅有轻度的放射性核素摄取。SPECT/CT是一台将CT解剖和SPECT功能显像仪同时安装在一个整体里的多模态影像设备，完成一次SPECT/CT检查，能同时获得眼眶的功能代谢信息图像和解剖诊断信息图像，其具有灵敏度和准确度高，特异性强及定位准确等优点。CAS评分结合相关影像学检查，可以成为评价TAO临床活动性的有益补充。近年来，眼眶SPECT/CT检查在多个中心逐渐开始应用于TAO的临床活动性的分期评价。TAO显像评价：
TAO活动期患者的放射性核素摄取明显增高，核素在眼外肌、泪腺、球后脂肪组织等眼眶组织中异常浓聚、增强；TAO非活动期患者的放射性核素摄取轻度增高；活动期与非活动期二者之间的差别明显，通过医师阅片即可区分。使用的新款SPECT/CT分析软件，可对数据进行迭代重建、散射修正、衰减校正等操作，计算得到最大放射性核素浓度即SUVmax值，实现了定量分析放射性核素摄取值，具有操作方法简单、可重复性好的优势。TAO显像小结：
综上所述，一方面，对于存在眼表暴露情况的TAO患者，临床医生往往容易高估CAS评分，导致TAO分期判断的准确性明显降低；另外一方面，由于眼表的炎性反应可以掩盖眶内真实的炎性反应状态，在评估TAO病程时容易导致临床医师误判；最后，据报道眼眶内炎性反应无法通过CAS得分准确体现。在这些场景下，99Tcm‑DTPA 眼眶SPECT/CT显像可有效弥补CAS评分的不足，能更客观、相对准确地评估眼眶内的炎性反应真实状态，从而更准确地提示临床医生，为临床治疗决策提供帮助。
参考文献
1.廖洪斐, 熊超, 王耀华. 2021欧洲Graves眼病临床管理指南解读. 中华眼视光学与视觉科学杂志, 2023, 25(2): 81-87.
2.唐美婷,曾薛颖,李阳,孙鹤天,柳姝伊,袁欣,卢苇.99mTc-DTPA眼眶SPECT/CT在甲状腺相关眼病分期评价中的应用 [J].中华眼科杂志,2021,57(11):830-836
3.Bartalena L, Kahaly GJ, Baldeschi L, et al. The 2021 european group on Graves′ orbitopathy (EUGOGO) clinical practice guidelines for the medical management of graves′ orbitopathy[J]. Eur J Endocrinol, 2021, 185(4): G43‑G67.
4.Szumowski P, Abdelrazek S, Żukowski Ł, et al. Efficacy of 99mTc-DTPA SPECT/CT in diagnosing Orbitopathy in graves' disease. BMC Endocr Disord. 2019;19(1):10.
作 者：朱泽华
单 位：中科大附一院（安徽省立医院）核医学科
2023年第20期总第二百八十一期
责任编辑：夏俊勇
编 审：余 飞
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