按照相关的诊疗规范，推荐中高危分化型甲状腺癌患者在全切术后1~6个月间行碘131治疗，并需长期口服甲状腺素进行替代治疗和TSH抑制治疗，在随访过程中，有部分患者会出现不同程度的复发和转移，故须对全切术后的甲状腺癌患者进行长期的密切随访和疗效动态评估，即甲状腺癌患者的全程动态管理。
在治疗和随访的过程中，我们会发现处于不同时期的患者会出现不同的身体问题和心理问题，所以我们需要了解患者在不同阶段可能出现的各种问题，并及时进行相关的健康教育和心理疏导，必要时施以药物治疗。现将甲状腺癌患者在核医学科治疗及随访阶段的问题及对策进行简单的梳理，以期和大家共同探讨。
01
1. 身体不适：主要是手术引起的颈、肩、胸部等不适。此时应在健康宣教中让患者有较长期的思想准备，并坚持进行颈部康复锻炼。
2. 心理问题：主要是因“癌”造成的恐惧和悲观情绪。计划进行碘131治疗时会有对辐射的恐惧和碘131治疗副作用的担心。此时我们应心平气和地和患者好好沟通，让患者诉说出自己担心的各种问题，然后逐个给予科学的问题解答和健康宣教，使患者逐步消除对疾病的恐惧，同时避免对辐射及治疗副作用不必要的担心。
02
碘131治疗期间
1. 身体不适：此时主要表现为长时间停服甲状腺素导致的甲减症状，以及碘131引起的胃肠道和颈部不适，以及甲减对心脑血管等基础疾病的影响。此时让病人口服胃肠道保护以及糖皮质激素等药物，尽量减少治疗对患者身体带来的副作用，加强基础病的监测和管理。同时在健康宣教中要告知患者此为短期反应，需要他们按时服药、良好排泄、放松心态。
2. 心理问题：此时的心理问题多为甲减状态和封闭管理带来的心理影响，此时医务人员需要通过视频查房和患者多沟通，给予他们理解和鼓励，同时让患者在病房听听音乐、做低强度体操、进食一些水果和低碘零食等，可以带来一定的正向作用。
03
碘131治疗后近期（1-2个月）
1. 身体不适：此时主要表现为长时间停服甲状腺素导致的甲减症状，以及甲减导致的基础病情变化，此时虽然已经开始服用甲状腺素，但是完全改善需要稍长的时间，刚出院后有可能比治疗期间更严重。所以出院的健康宣教要向病人详细说明甲减可能出现的各种症状，让病人有充分的思想准备，同时嘱患者按时服药、避免重体力劳动和高强度运动，加强基础病的监测和管理。
2. 心理问题：此时的心理问题多为甲减状态身体不适，以及身体辐射未完全清除不能正常社交带来的心理焦虑。这些内容在出院健康宣教中也要充分说明，在出院时对患者身体辐射仔细测量，同时给予患者详细的个体化的书面辐射防护指导。辐射较低时（一般为一米距离辐射剂量当量＜2.5μSv/小时）不必再限制患者自由活动和正常社交（避免长时间近距离接触孕妇和儿童的情况除外）。
04
碘131治疗后远期（3个月以上）
1. 身体不适：碘131治疗一段时间之后，甲状腺激素得到有效补充，甲减状态改善，此时患者身体逐步恢复正常。但还有相当一部分患者仍然存在手术部位的麻木、偶发刺痛、以及颈部活动受限等情况。此时患者仍然需要进行颈部的康复锻炼至术后第8到12个月。
2. 心理问题：此时，随着患者的身体和生活逐步恢复正常，对疾病的认知也越来越充分，心理焦虑逐步缓解。此时患者容易出现对随访认知的不充分和麻痹大意的情况，自主拖延随访时间，甚至自作主张随意减少甲状腺素的服用剂量，对预后带来不利影响。针对此情况，我们需进行精细的甲状腺癌患者全程管理，主动联系提醒拖延随访时间的患者，告知其按时随访的重要性，并在每次随访后根据动态指标确定下次的随访时间。
05
随访指标未达到ER（ER为疗效满意）
在长期随访及动态评价中，相当一部分中高危患者未达到ER，此时患者一般无明显的身体不适，也没有充分的思想准备。遇此情况，我们需告知患者面临一定的疾病复发或者转移的风险，要密切观察、提高随访频率，以适当的方式详细告知患者或者家属可能出现的后果和对应的检查治疗手段，以及所需的MDT诊疗，让患者有一定的思想准备和经济准备，便于后续的治疗决策。此时部分患者会出现明显的忧虑和恐惧，甚至处于长期的焦虑状态，此时一定要有密切随访、做好健康宣教和心理疏导，必要时给予抗焦虑治疗。
小 结：
1. 甲状腺癌患者的全程管理是一个动态、精细、复杂而长期的过程，我们不但需要熟练掌握各个时期患者的随访指标及疾病状态判断，还要了解可能出现的身体不适及心理问题，同时了解患者个体化的认知和诉求，便于起到较好的诊疗和随访效果。
2. 我们需要充分认识到健康宣教的重要性，掌握不同时期的不同宣教内容和宣教策略，要耐心地与患者进行良好地沟通，同时重视患者（尤其是中老年患者）基础病的监测和管理。
3. 对于未达到ER的患者，我们更要详细讲解疾病相关知识，讲究医患沟通策略，同时在进行后续的治疗决策时给患者留出合理的心理适应期和经济准备时间，便于选择更加科学的治疗方案。
作 者：许晓霞 王大勇
单 位：河南大学第一附属医院
2023年第17期 总第二百七十八期
责任编辑：王大勇
编 审：李素平
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